每年 10 月 20 日是世界骨质疏松日。对透析肾友来说，腰背反复隐痛、翻身弯腰时加重，甚至只是轻微磕碰就发生骨折，是并不陌生的困扰。不少人的第一反应是“年纪大了、骨质疏松”，于是自行补钙、补充维生素 D；但很多时候骨痛并未改善，复查却发现血磷升高、血管钙化风险进一步增加。原因在于：透析人群的骨骼问题，通常不是单纯的骨量减少，而是慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）在骨骼上的表现。借“世界骨质疏松日”，我们把“透析患者的骨问题”讲清楚：它和普通骨质疏松有何不同，指南给出了怎样的边界，以及“治标”之外为什么还需要“治本”。

先分清：CKD-MBD 与骨质疏松，不是一回事

很多人简单将骨痛、易骨折归结为缺钙，但肾病带来的骨骼紊乱，远不止钙含量不足。CKD-MBD 是由慢性肾脏病引起的全身性矿物质与骨代谢紊乱，包含三层核心异常：① 钙、磷、PTH、维生素 D 代谢紊乱；② 骨转化、矿化、骨容量（以及骨骼强度）异常；③ 血管及其他软组织钙化。通俗地说，就是“原料（钙磷）失衡、施工（骨重建）失控、后果（钙化）外溢”同时发生。

其中发生在骨骼本身的病变，就是肾性骨病，规范名称为肾性骨营养不良（renal osteodystrophy，ROD），需依靠骨活检组织学进行诊断与分型，临床上依骨转化状态分为三类：

·高转化型：骨吸收与骨形成均异常活跃，根源是长期 PTH 升高，骨微结构遭到持续破坏；

·低转化型：包括无动力性骨病（骨重塑近乎停滞，常见于 PTH 被过度抑制，如含钙磷结合剂、活性维生素 D、拟钙剂使用不当或甲旁亢术后）与骨软化（矿化障碍，新生类骨质无法正常钙化）；

· 混合型：骨重建仍保持活跃，同时合并矿化缺陷，与骨软化的核心区别在于骨重塑并未静止。

普通骨质疏松以骨量流失为主，骨基质本身的矿化机制基本正常；而 CKD 患者往往是“双重叠加”——骨量下降的同时，骨重塑与矿化全程失控。这也是为什么在骨密度数值相近的情况下，透析患者的骨折风险仍显著更高。临床需要把骨密度与 PTH、血钙、血磷、碱性磷酸酶等指标放在一起解读，而不是拿一张骨密度报告直接“对号入座”。

透析患者的骨折：更常见，也更致命

骨折在透析人群中并非偶发事件。KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）2017 指南指出，终末期肾病患者的骨折风险约为一般人群的 4 倍。来自 DOPPS （透析结局与实践模式研究）登记研究（34 579 例中心血液透析患者）的数据更为直观：与整体透析人群相比，发生骨折的患者死亡率为其 3.7 倍，死亡或再住院复合终点的风险为其 4.0 倍；骨折后中位住院时间为 7～37 天。换言之，对透析肾友而言，骨折往往不是一次“养一养就好”的意外，而是触发连锁事件的转折点。

底层机制：不只是“拆得太多”，更是“建不起来、建不好”

我们可以把骨骼看作是一个持续施工的工地：破骨细胞负责“拆旧”，成骨细胞负责“建新”，二者耦合成一个完整的骨重建周期。普通骨质疏松主要是“拆的速度超过建的速度”；而肾性骨病，是这套施工体系的指挥系统因肾脏受损而彻底紊乱。

随着肾功能下降，肾脏排磷能力减弱、磷在体内蓄积；FGF-23 甚至早于血磷升高，通过抑制活性维生素 D 合成、降低血钙，持续刺激甲状旁腺，进而诱发继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）。PTH 长期偏高，破骨细胞被持续激活，骨吸收亢进——此时骨骼中的钙、磷会被大量“拆”入血液，与肾脏排磷下降叠加，共同推高血磷与钙磷乘积。这是理解透析人群高磷血症的关键一环：血里的钙、磷，并不只来自饮食和透析不充分，也来自骨骼自身的丢失。

反过来，若 PTH 被过度抑制，骨重建又会显著受抑甚至近乎停滞（无动力性骨病）；而矿化障碍则导致骨软化。两种极端状态都会损伤骨骼，低 PTH 患者髋部骨折风险同样升高。随着活性维生素 D、含钙磷结合剂与拟钙剂的广泛使用，以及老年、糖尿病患者增多，低转化型（无动力性骨病）在透析人群中的比例已明显上升，部分大样本骨活检队列中甚至成为主要类型。

指南的边界：KDIGO 2017 给我们划了哪些线

1. 控指标仍是治疗主线

对 CKD G5D 患者，指南建议将 iPTH 维持在约 2～9 倍正常值上限（4.2.3，2C），并在该范围内出现明显变化时及时启动或调整治疗，避免进展至区间之外；需要降 PTH 治疗时，建议使用拟钙剂、骨化三醇或维生素 D 类似物，或拟钙剂与后两者联合（4.2.4，2B）。可见，现行标准治疗的核心目标，是把 PTH、钙、磷这些“指标”管住。

2. 骨质疏松药物：只在特定人群“可按普通人群处理”

指南对骨质疏松药物的态度分层而谨慎：CKD G1～G2 合并骨质疏松和 / 或高骨折风险者（经 WHO 标准判定），按一般人群管理（4.3.1，1A）；CKD G3a～G3b 且 PTH 正常者，建议按一般人群治疗（4.3.2，2B）；而 CKD G3a～G5D 合并 CKD-MBD 生化异常、同时低 BMD 和 / 或脆性骨折者，指南建议治疗选择需考虑生化异常的幅度与可逆性、CKD 的进展，必要时考虑骨活检（4.3.3，2D，证据质量级低）。在这一人群中，治疗优先聚焦 CKD-MBD 本身的钙、磷、PTH 紊乱：SHPT（继发性甲状旁腺功能亢进症）可选用拟钙剂（西那卡塞、依特卡肽）、活性维生素 D / 维生素 D 类似物（骨化三醇、帕立骨化醇），或二者联合，同时配合磷结合剂管控血磷 。而经典抗骨质疏松药物的选用，需要综合评估上述情况，并权衡这类药物的固有隐患：抗骨吸收药物存在进一步压低骨转换、诱发或加重无动力性骨病的顾虑；双膦酸盐经肾脏排泄，肾衰竭状态下蓄积风险升高；地舒单抗在晚期 CKD 中可能诱发显著低钙血症；PTH 类促骨形成制剂则有高钙血症、钙磷代谢紊乱的风险 ——这类药物在透析人群中不宜作为常规选择^。

3. 分型诊断：金标准难落地，替代指标不够用

骨活检是肾性骨病诊断与分型的金标准，但能常规开展的中心有限。更棘手的是，指南援引的一项覆盖 492 例透析患者的国际多中心诊断研究显示：iPTH、全段 PTH 与骨特异性碱性磷酸酶（bALP）虽与骨转化相关，但无论单独还是联合，都不足以在个体患者中判别低、正常或高骨转化。指南因此只能建议以 PTH 或 bALP 的“极高或极低值”来预测骨转化状态。

三道坎：为什么“治标容易、治本很难”

第一道坎：降 PTH 药物管的是指标，不是骨质量

拟钙剂与活性维生素 D 的核心作用是抑制 PTH 分泌，从而减轻高 PTH 驱动的骨吸收；但它们并不直接促进骨形成，也难以逆转已经发生的骨结构损害。

指南援引的 BONAFIDE 骨活检研究显示，西那卡塞治疗虽使骨形成率下降、组织学恢复正常者增多，但也有受试者出现无动力性骨病（其 PTH＜150 pg/mL）；而新型静脉拟钙剂虽有疗效与安全性数据，却尚无患者层面结局（骨折、心血管事件、生存）的报告。在硬终点层面，EVOLVE 研究（3883 例血液透析患者）的主要复合终点亦未能达到统计学显著改善。

第二道坎：抗骨质疏松药在透析人群“证据不足、顾虑不少”

用于绝经后骨质疏松的大型随机对照试验，普遍排除肌酐升高、甲旁亢或碱性磷酸酶异常的受试者，也就是排除了 CKD-MBD 人群 ；地舒单抗的阳性结果来自 CKD G3a～G3b 及少数 G4 患者的事后分析，骨折获益亦仅见于椎体骨折，且在晚期 CKD 中低钙血症风险突出 。

总体而言，晚期 CKD 尤其是 G5～G5D 透析人群，目前尚无高质量证据证实抗骨质疏松治疗能够改善骨骼结局（降低骨折风险、修复骨质量），这类药物也均未在该人群获批骨折预防适应证 。这也意味着临床缺少可以同步兼顾调控 PTH 紊乱与改善骨质量的治疗选择。

第三道坎：缺少“同时管住 PTH 又支持骨形成”的治疗手段

高转化型需要抑制破骨，低转化/无动力性骨病则需要唤醒成骨；但在分型不明的现实条件下，多数患者仍接受着以单向抑制 PTH 为主的方案，一旦判断偏差，反而可能加重骨损伤。该领域长期未满足的需求由此清晰：我们能把指标管住，却缺少一种能把“PTH 调控”与“促成骨修复”合二为一的治疗思路。

MT1013：把“促骨形成”写进 SHPT 治疗的设计里——标本兼治的新范式（在研）

正是在上述背景下，创新药物的研发方向开始从“抑制”转向“抑制＋修复”。麦科奥特自主研发的 MT1013 是一款 First-in-Class 的 CaSR/OGP 双靶点多肽，为双激动剂设计，拟用于维持性透析患者的 SHPT，目前正处于Ⅲ期临床试验阶段。它的设计逻辑可以用“两条通路”来理解：

通路一：CaSR——“治标”，把矿物质指标管住

CaSR 相当于甲状旁腺表面的“钙感受器”。MT1013 激动 CaSR，抑制 PTH 过度分泌，减轻高 PTH 对骨骼的持续损伤，从而实现 PTH、钙、磷等矿物质指标的管控。这一维度，是与现有拟钙剂共享的“治标”疗效。

通路二：OGP——“治本”，作用于骨形成与骨矿化

OGP（成骨生长肽）是人体内源性促骨形成肽，与组蛋白 H4 的 C 端序列同源。研究显示，OGP 可促进骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化、上调碱性磷酸酶活性、推动骨基质合成与矿化。把这条通路与第三节的机制连起来看，其意义就在于“治本”：

●骨吸收亢进时，骨骼中的钙、磷被大量释放入血，是透析人群高钙、高磷负荷的来源之一；

●OGP 促进骨基质合成与矿化，相当于为血循环中的钙、磷提供了一条“归位入骨”的去路，从骨代谢这一源头环节参与 CKD-MBD 的调控；

●这也与研究者的观察一致：MT1013 降磷获益被认为部分来自 OGP 对骨代谢的直接调节，可能增强磷在骨组织中的利用与沉积。

在这一机制基础上，MT1013在降磷与综合达标控制方面的表现，有望进一步转化为心血管及生存获益的潜在优势——即从“把磷降下来”走向“把CKD-MBD整体管好”，并为长期结局改善创造条件。

需要说明的是，目前尚无已上市的 SHPT 治疗药物以 OGP 通路为靶点。在这里，“治标”与“治本”不再是二选一：一个分子同时回应了“把指标管住”和“把骨骼修好”两件事，这正是它与单靶点拟钙剂在设计层面的根本差异。

从机制到临床：初步看到了什么

理论上的优势需要在临床上被看见。在已完成的一项MT1013与临床上最强拟钙剂依特卡肽头对头临床研究中，给出了方向一致的信号：

iPTH 降幅＞30% 的患者比例为 80.7% 与 93.3%（依特卡肽 90.6%、安慰剂 22.2%），基线 iPTH＞600 pg/mL 的中重度患者平均降幅为 61.8% 与 68.5%（依特卡肽 59.2%）；iPTH、血钙、血磷三项综合达标率为 39.29% 与 34.48%，约为依特卡肽（15.63%）的 2 倍（P＝0.0482）；第 27 周血磷平均下降 11.2% 与 11.6%（依特卡肽 5.3%，MT1013 两组均 P＜0.05），FGF-23 平均下降 33.5% 与 39.9%（依特卡肽 22.8%）——而FGF-23 升高与透析患者死亡及心血管事件风险相关，其降幅更优为“骨-血管”双重获益提供了方向性线索；安全性方面，症状性低钙血症发生率为 7.69%，低于依特卡肽的 12.12%，且未检出抗药抗体。

更贴近“治本”逻辑的是骨密度：在另一项为期 52 周的研究中，基线骨量下降或骨质疏松的受试者治疗后股骨颈骨密度平均提升 4.44%、腰椎提升 1.65%；由于入组前受试者已停用既往拟钙剂并完成洗脱，骨骼很可能仍处于既往治疗带来的改善“窗口”内，此时骨密度仍进一步上升，提示这部分获益并非单纯来自抑制 PTH，而更可能来自拟钙剂之外的额外促成骨作用。简言之：在降 PTH 这一维度上它与临床上最强拟钙剂相当，而在综合达标、降磷、降FGF-23 以及骨密度这些维度上，显示出了单靶点拟钙剂之外的差异化信号。

当然也要客观地看：上述均为样本量有限的II期研究，骨密度属于替代终点，尚不能直接推导为骨折风险下降；MT1013 目前正处于Ⅲ期临床试验阶段，其最终临床价值仍待验证。

给肾友的三条建议

· 别急着补钙。透析人群的高磷、高钙并不只来自饮食，盲目补钙可能加重钙化风险；所有骨病相关用药调整，请交给肾内科专科医生。

· 看骨，不止看骨密度。建议结合血钙、血磷、iPTH、碱性磷酸酶等指标动态评估，必要时评估血管钙化；PTH 明显升高时，T 值的参考价值会打折扣。

· 关注趋势而非单次数值。指南明确建议以指标的变化趋势而非单次化验值指导决策（3.1.4，1C），规律复查、记录趋势，比盯着某一个数字更有意义。

从“把 PTH 降下来”，到“把 PTH、钙、磷管住”，再到“同时修复骨骼本身”，透析人群骨病管理的目标正在被重新定义。对骨质疏松日最好的回应，或许不只是提醒肾友“补钙要谨慎”，更是推动治疗思路从单纯管控指标，走向对骨代谢根本环节的干预。

重要提示

MT1013 尚处于Ⅲ期临床试验阶段，未获批上市；本文所引数据为早期探索性研究结果，不等同于最终临床结论，不构成任何用药推荐。透析患者切勿自行补钙或调整骨病相关药物，所有治疗决策请遵从肾内科专科医生指导。